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福利保障





醫療保障


适用對象



凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇醫療保障且參保單位已經繳費(fèi)的員(yuán)工(gōng)。



保障範圍



1.适用對象發生(shēng)的規定内的門急診、住院費(fèi)用;

2.适用對象-----凡年齡在60周歲以下(xià),身體(tǐ)健康的全職人員(yuán),未曾患以下(xià)疾病之一(yī)

者:惡性腫瘤、心髒病(心功能不全Ⅱ級以上)、心肌梗塞、白(bái)血病、高血壓病(Ⅱ級以上)、肝硬化、慢(màn)性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢(màn)性腎髒疾病、糖尿病、再生(shēng)障礙性貧血、先天性疾病、精神病、癫痫病、特定傳染病、艾滋病、性病、椎間盤突出或者正患病住院及全休、半休者

就診範圍


中(zhōng)國大(dà)陸境内。


就診指定醫院


醫保範圍内的市、區、縣二級(含)以上公立醫院(但不包括這些醫院的外(wài)賓病區、特診病區病房、特需病區病房和高幹病房等同類病區或病房)。急診或搶救可以到任一(yī)家醫保指定的公立醫院就診治療,但複診時須到當地二級(含)以上醫保指定公立醫院就診治療。

注:以下(xià)醫院不在指定醫院範圍


上海海軍411醫院

上海浦東楊思醫院

上海虹口區曲陽醫院

上海虹口區婦幼保健院

上海浦東安達醫院

上海宏康醫院

北(běi)京軍區總院

北(běi)京解放(fàng)軍309醫院(現改爲解放(fàng)軍總醫院第二附屬醫院)

武警北(běi)京總隊醫院

武警北(běi)京總隊二院

北(běi)京民辦醫院國醫堂(即弘醫堂)

北(běi)京中(zhōng)醫院洋橋醫院

北(běi)京空軍醫院

北(běi)京海軍總醫院

天津解放(fàng)軍464醫院

天津解放(fàng)軍254醫院


門急診、住院醫療費(fèi)給付标準


1.門急診:在保障責任有效期間内,适用對象因疾病所發生(shēng)的門急診醫療費(fèi)用,符合上海醫保範圍内個人自負部分(fēn)給付100%。


2.住院:在保障責任有效期内,參加上海醫保的适用對象,持卡就醫者,符合上海城保醫保範圍内個人自負部分(fēn)給予100%;未參加上海醫保的适用對象,按照上海醫保範圍,給付符合上海醫保範圍的起付标準金額及超起付标準以上15%自負部分(fēn)費(fèi)用; 

***每一(yī)保險年度内,門急診、住院醫療費(fèi)用設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定;

  門急診、住院醫療費(fèi)用中(zhōng),十七種疾病除外(wài)。


3.女員(yuán)工(gōng)生(shēng)育醫療費(fèi):


1)女性被保險人符合國家計劃生(shēng)育法規條件下(xià)所支出的醫療費(fèi)用并屬于保險責任範圍内的費(fèi)用,本公司按100%的比例賠償。未參加上海醫保的适用對象,符合計劃生(shēng)育的分(fēn)娩住院費(fèi)用,按照上海醫保規定,給付15%的個人自負部分(fēn)。


2)每一(yī)保險年度内,每一(yī)女性被保險人以下(xià)的費(fèi)用以不超過RMB 5000元爲限。

——孕婦孕産期檢查費(fèi);

——産婦分(fēn)娩的費(fèi)用(不包括嬰兒費(fèi)用);

——已婚者人工(gōng)流産(符合計劃生(shēng)育範疇)或由于終止妊娠手術而支出的醫療費(fèi)用;

——已婚者上環、取環、透環、結紮的費(fèi)用;

——保胎、安胎的費(fèi)用;

——生(shēng)育住院床位費(fèi):賠償限額爲每人每日RMB100元。


3)生(shēng)育費(fèi)用說明:

——孕婦孕産期檢查費(fèi),本公司在接到此項醫療費(fèi)用索賠申請後,對資(zī)料齊全、無疑問的,應按約定的時間即時給付醫療保險金;已婚者的人工(gōng)流産或由于終止妊娠手術而支出的醫療費(fèi)用在每次發生(shēng)後索賠;産婦的分(fēn)娩費(fèi)用在分(fēn)娩後統一(yī)向本公司索賠;

——産婦分(fēn)娩的費(fèi)用(不包括嬰兒費(fèi)用),本公司按照保險責任給予賠付,且不扣除上海社保給予的生(shēng)育醫療費(fèi)補貼人民币3600元;

——如果女性被保險人發生(shēng)孕産期檢查費(fèi)的期間跨兩個保險年度,則本公司按分(fēn)娩所在保險年度的福利标準進行賠償該女性被保險人本次累計生(shēng)育費(fèi)用。


申請理賠須知(zhī)


1.申請理賠手續: 

1)中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)申請理賠時可将齊全的理賠所需材料,送至我(wǒ)司客戶服務部客戶主管處。

2)所需材料爲: 

◇ 填寫《員(yuán)工(gōng)理賠申請單》;

◇ 病曆封面複印件、病史複印件(病史必須清晰記載就診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法,并加蓋醫師章或簽全名);

◇ 醫療費(fèi)收據原件(醫院證明、手寫收據或收據複印件無效),收據上收費(fèi)項目及收費(fèi)日期必須與病曆記錄一(yī)緻;

◇ 化驗單、檢查報告單複印件。

◇ 出院小(xiǎo)結複印件(住院治療);

◇ 住院期間費(fèi)用清單複印件(住院治療);


2.理賠須知(zhī):

1)持卡就醫:凡參加社會醫保繳納者,門急診及住院必須按醫保規定持社(醫)保卡和就醫記錄手冊就醫,未使用醫保者将不予理賠。如是新進員(yuán)工(gōng)就診的,就診期間醫保信息尚未開(kāi)通隻能理賠上海醫保範圍的個人自負部分(fēn);未參加上海醫保者隻能理賠上海醫保範圍的個人自負部分(fēn);

2)醫療收據遺失者,一(yī)律不可理賠,醫院證明或收據複印件均無效;

3)根據保險賠付補償原則,賠款不能超過其實際賠付所收損失,如多方投保隻能給付不足部分(fēn),對其在其他公司已賠付的醫療費(fèi)用本公司将不再重複給付;

4)門急診藥量:急診三天,門診七天,慢(màn)性病十四天,超過規定藥量費(fèi)用将不予理賠。

5)各種化驗、疾病性檢查,申請賠付時應将檢驗報告附上;

6)處方配藥:就診醫院處方隻能在該醫院藥方配取,外(wài)配處方或自行購藥,一(yī)律不予理賠。

7)理賠有效期:

◇ 起算日以本公司收到貴單位支付的參保費(fèi)之日起算;

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)聘用關系之日起算;

◇ 保障計劃費(fèi)用由中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)所在的參保單位按月向本公司支付,參保單位逾期超過60日未支付的,保障計劃終止。

我(wǒ)司設有30天免責期,在免責期間發生(shēng)的有關費(fèi)用,我(wǒ)司将不予理賠。

8)申請理賠期限:一(yī)般情況下(xià),自發生(shēng)就診醫療費(fèi)第二日起60天内應申請理賠,特殊情況可适當延長。

外(wài)地就診理賠

1)在出差期間患病,應在當地縣(區)級或縣(區)級以上公立綜合性醫院進行急診治療(需加蓋急診章),并在治療結束後一(yī)個月内攜所有資(zī)料到就近的醫保中(zhōng)心補辦結算手續,憑醫保中(zhōng)心出具結算單原件及醫療收據複印件(其他材料同理賠所需材料)來我(wǒ)司進行理賠;

2)如果長期駐在外(wài)地工(gōng)作(1個月以上),需提交聘用公司的書(shū)面證明(并加蓋公章)後并到各區、縣醫保辦理就醫關系轉移事宜,在工(gōng)作地二級以上公立綜合性醫院進行門診治療所發生(shēng)的費(fèi)用按上海醫保規定(在就醫醫療機構開(kāi)具收據之日起3個月内)至就近的醫保中(zhōng)心辦理結算手續,憑醫保中(zhōng)心出具結算單原件及醫療收據複印件(其他材料同理賠所需材料)來我(wǒ)司進行理賠;


不予理賠的範圍


1.在不屬于醫保範圍和我(wǒ)司規定的醫院就診;

2.凡參加上海社會醫保繳納者,門急診及住院未使用社(醫)保卡和就醫記錄手冊;

3.自費(fèi)項目;

4.代配藥、無病史配藥;

5.不予支付費(fèi)用的診療項目

1)服務項目類

◇會診費(fèi)、出診費(fèi)、特需門診診療費(fèi);

◇檢查治療加急費(fèi)、特需醫療服務費(fèi)(包括護工(gōng)、陪護、随訪、上門、母子全程服務、點名手術附加費(fèi)、優質優價費(fèi));

◇病曆、各種帳單工(gōng)本費(fèi)。

2)非疾病治療項目

◇各種美容、健美項目以及一(yī)些非功能性整容、矯形手術等(如:治療雀斑、痤瘡(粉刺、青春痘)、面部色素沉着(黃褐斑)、黑痣、白(bái)發、植發、穿耳孔、面膜、植牙、口腔裝畸、打鼾、平足、疤痕修複;

◇各種整容、矯形(脊髓灰質炎後遺症除外(wài))和生(shēng)理缺陷治療(如:割腋臭、補兔唇、正口吃、矯斜視、且多指(趾)、包皮環切、“Q”形腿“X”形腿等手術項目);

◇各種減肥、增肥、增高、戒煙等項目;

◇人體(tǐ)信息診斷、電(diàn)腦選擇最佳妊娠期、胎兒性别與胎兒發育檢查(女性被保險人的圍産期檢查除外(wài))等診療項目

◇各種健康體(tǐ)檢、預防針;

◇各種預防保健性的診療項目(如預防性闌尾切除、預防性扁桃體(tǐ)切除等);

◇各種醫療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢)、醫療鑒定(司法鑒定、工(gōng)傷鑒定、勞動鑒定、醫療鑒定、親子鑒定)、各種預測(中(zhōng)風預測、健康預測、疾病預測)健康指導等項目。

3)診療項目及醫用材料類

◇應用正電(diàn)子斷層掃描裝置、電(diàn)子束、細胞刀、眼科準分(fēn)子激光治療儀等大(dà)型醫療設備進行的檢查、治療項目;

◇眼鏡、義齒(含樁冠、套冠、安裝義齒)、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康複性器具,各種自用的保健、按摩、監測、檢查和治療理療器械;

◇埋藏式自動複率除顫器(ICD);

◇價格僅限部門規定不可單獨收費(fèi)的一(yī)次性醫用材料。

4)治療項目類

◇各類器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外(wài));

◇除腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外(wài)的其他器官或組織移植及獲取器官源、組織源的相關手術;

◇椎間盤突出

◇近視眼矯形術、近視(屈光不正)檢查治療;

◇氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性的治療項目;

◇血療、美容潔齒、鑲牙、種植牙、牙列正畸術、色斑牙治療、烤瓷牙等項目;

◇ 各種性病、特定傳染病、艾滋病、精神病、精神分(fēn)裂症、變性手術、人體(tǐ)試驗、人工(gōng)生(shēng)殖、避孕和絕育等治療費(fèi)用,各種不育(不孕)症、性功能障礙、輸卵管檢查;

◇ 各種無痛檢查(胃鏡、腸鏡、氣管鏡等)的麻醉費(fèi)、無痛人流麻醉費(fèi);

◇ 使用各種蛋白(bái)制劑(含α-2β成分(fēn)藥品、轉基因子、升白(bái)能等);

5)其他

◇各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目;

◇違反計劃生(shēng)育的一(yī)切費(fèi)用;

◇ 因打架、酗酒、戒毒、自傷、自殘、自殺、性疾病傳播、被寵物(wù)咬傷、交通事故、醫療事故及其他責任事故引發的全部費(fèi)用;

◇出國或赴港、澳、台地區探親、開(kāi)會、考察、進修、講學期間所發生(shēng)的醫療費(fèi)用;

◇住院病人應當出院而拒不出院者,經醫療技術鑒定小(xiǎo)組鑒定,确認住院治療終結成立,從鑒定确認的第二天起發生(shēng)的診療項目及一(yī)切費(fèi)用;挂名住院或不符合入院标準的參保人員(yuán)所發生(shēng)的診療項目及一(yī)切費(fèi)用;

◇健康療養及未經批準的康複療養發生(shēng)的醫療費(fèi)。


6.不支付的醫療服務設施項目範圍


 轉診交通、急救車(chē)費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、中(zhōng)藥加工(gōng)費(fèi)、膳食費(fèi)、床單、尿布、垃圾袋等一(yī)次性物(wù)品費(fèi)用及其他特需生(shēng)活服務費(fèi)。


7.未遵從醫囑,私自服用、塗用、注射藥物(wù);


8.投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康複; 


9.從事潛水、滑水、漂流、滑雪、跳傘、攀岩運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風險運動;


10.戰争、軍事行動、暴亂或武裝叛亂;


11.核爆炸、核輻射或核污染;


12.本手冊中(zhōng)規定的其他不予理賠的情況或免責期内發生(shēng)的費(fèi)用


相關釋義


急診病情指需在病曆上有急診章的以下(xià)情況:

◇ 高熱(成人38.5度,兒童39度以上);

◇ 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉;

◇ 各種原因的休克;

◇ 昏迷;

◇ 癫痫發作;

◇ 嚴重喘息、呼吸困難;

◇ 急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常;

◇ 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外(wài);

◇ 各種原因所緻急性出血;

◇ 急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛;

◇ 各種急性中(zhōng)毒(食物(wù)或藥物(wù)中(zhōng)毒)。各種意外(wài)(觸電(diàn)、溺水、自缢、刎頸);

◇ 腦外(wài)傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷或其他急性外(wài)傷;

◇ 各種有毒動物(wù)、昆蟲咬傷、急性過敏疾病;

◇ 五官及呼吸道、食道異物(wù),急性眼痛、眼紅或眼腫,突然視力障礙者以及眼外(wài)傷;

◇ 兩個月以内嬰兒疾患;

◇ 其他危急、重病者均應給予急診。

慢(màn)性病:

◇慢(màn)性阻塞性肺病(支氣管擴張 慢(màn)性支氣管炎 ) 

◇慢(màn)性胰腺炎  

◇結核病 

◇慢(màn)性萎縮性胃炎

◇高血壓(2期以上)  

◇慢(màn)性腎小(xiǎo)球腎炎  

◇冠心病  

◇風濕性心髒病  

◇慢(màn)性肺源性心髒病  

◇慢(màn)性心功能不全  

◇股骨頭壞死

◇腦血管意外(wài)(腦出血,腦血栓,腦梗塞,腦萎縮及後遺症)  

◇系統性紅斑狼瘡

◇慢(màn)性病毒性活動性肝炎  

◇肝硬化 

◇再生(shēng)障礙性貧血  

◇慢(màn)性腎功能不全(含尿毒症) 

◇糖尿病 

◇帕金森(sēn)氏綜合症 

◇癫痫

◇惡性腫瘤(包括門診放(fàng)、化療) 

◇麻風  

◇器官移植後排斥治療 

◇嚴重燒燙傷(深二度、20%面積以上)







重大(dà)疾病



适用對象


凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇重大(dà)疾病保障且參保單位已經繳費(fèi)的員(yuán)工(gōng)。


保障範圍


适用于發生(shēng)本手冊所列的二十種疾病。


就診範圍


中(zhōng)國大(dà)陸境内。


就診指定醫院


醫保範圍内的市、區、縣二級(含)以上公立醫院(但不包括這些醫院的外(wài)賓病區、特診病區病房、特需病區病房和高幹病房等同類病區或病房)。急診或搶救可以到任一(yī)家醫保指定的公立醫院就診治療,但複診時須到當地二級(含)以上醫保指定公立醫院就診治療。


注:以下(xià)醫院不在指定醫院範圍


上海海軍411醫院

上海浦東楊思醫院

上海虹口區曲陽醫院

上海虹口區婦幼保健院

上海浦東安達醫院

上海宏康醫院

北(běi)京軍區總院

北(běi)京解放(fàng)軍309醫院(現改爲解放(fàng)軍總醫院第二附屬醫院)

武警北(běi)京總隊醫院

武警北(běi)京總隊二院

北(běi)京民辦醫院國醫堂(即弘醫堂)

北(běi)京中(zhōng)醫院洋橋醫院

北(běi)京空軍醫院

北(běi)京海軍總醫院

天津解放(fàng)軍464醫院

天津解放(fàng)軍254醫院


給付标準


給付二十種疾病(後附目錄)符合上海醫保範圍内個人自負部分(fēn)。


申請理賠須知(zhī)


1.申請理賠手續: 

1)中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)申請理賠時可将齊全的理賠所需材料,送至我(wǒ)司客戶服務部客戶主管處。

2)所需材料爲: 

◇ 填寫《員(yuán)工(gōng)理賠申請單》(可至本頁置頂處下(xià)載);

◇ 病曆封面複印件、病史複印件(病史必須清晰記載就診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法,并加蓋醫師章或簽全名);

◇ 醫療費(fèi)收據原件(醫院證明、手寫收據或收據複印件無效),收據上收費(fèi)項目及收費(fèi)日期必須與病曆記錄一(yī)緻;

◇ 化驗單、檢查報告單複印件,病理報告複印件;

◇ 出院小(xiǎo)結複印件(住院治療);

◇ 住院期間費(fèi)用清單複印件(住院治療)。

2.理賠須知(zhī):

1)如是參加上海醫保者,門急診及住院必須按上海醫保規定持社(醫)保卡和就醫記錄手冊就醫,未使用醫保者将不予理賠;如是新進員(yuán)工(gōng)住院的,住院期間醫保信息尚未開(kāi)通隻能理賠上海城保醫保範圍的個人自負部分(fēn);未參加上海醫保者隻能理賠上海醫保範圍的個人自負部分(fēn);

2)醫療收據遺失者,一(yī)律不可理賠,醫院證明或收據複印件均無效;

3)根據保險賠付補償原則,賠款不能超過其實際賠付所收損失,如多方投保隻能給付不足部分(fēn),對其在其他公司已賠付的醫療費(fèi)用本公司将不再重複給付;

4)理賠有效期:

◇ 起算日以本公司收到貴單位支付的參保費(fèi)之日起算;

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)聘用關系之日起算;

◇ 保障計劃費(fèi)用由中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)所在的參保單位按月向本公司支付,參保單位逾期超過60日未支付的,保障計劃終止。

我(wǒ)司設有30天免責期,在免責期間發生(shēng)的有關費(fèi)用,我(wǒ)司将不予理賠。

***門急診、住院醫療費(fèi)用設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

5)申請理賠期限:一(yī)般情況下(xià),自發生(shēng)就診醫療費(fèi)第二日起60天内應申請理賠,特殊情況可适當延長。


外(wài)地就診理賠


1.在出差期間患病,應在當地縣(區)級或縣(區)級以上公立綜合性醫院進行急診治療(需加蓋急診章),并在治療結束後一(yī)個月内攜所有資(zī)料到就近的醫保中(zhōng)心補辦結算手續,憑醫保中(zhōng)心出具結算單原件及醫療收據複印件(其他材料同理賠所需材料)來我(wǒ)司進行理賠;

2.如果長期駐在外(wài)地工(gōng)作(1個月以上),需提交聘用公司的書(shū)面證明(并加蓋公章)後并到各區、縣醫保辦理就醫關系轉移事宜,在工(gōng)作地二級以上公立綜合性醫院進行門診治療所發生(shēng)的費(fèi)用按上海醫保規定(在就醫醫療機構開(kāi)具收據之日起3個月内)至就近的醫保中(zhōng)心辦理結算手續,憑醫保中(zhōng)心出具結算單原件及醫療收據複印件(其他材料同理賠所需材料)來我(wǒ)司進行理賠;


不予理賠範圍


1.在不屬于醫保範圍和我(wǒ)司規定的醫院就診;

2.應當屬于上海醫保範圍内統籌部分(fēn);

3.本手冊規定的其它不予理賠的情形或免責期内發生(shēng)的費(fèi)用。


附錄: 

二十種疾病範圍:

◇惡性腫瘤

◇心髒瓣膜手術

◇冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)

◇急性心肌梗塞

◇急性或亞急性重症肝炎

◇慢(màn)性肝功能衰竭失代償期

◇腦中(zhōng)風後遺症

◇嚴重腦損傷

◇終末期腎病(或稱慢(màn)性腎功能衰竭尿毒症期)

◇重大(dà)器官移植術或造血幹細胞移植術

◇癱瘓

◇嚴重Ⅲ度燒傷

◇主動脈手術

◇嚴重帕金森(sēn)病

◇雙目失明

◇嚴重阿爾茨海默病

◇嚴重多發性硬化症

◇良性腦腫瘤

◇重型再生(shēng)障礙性貧血

◇深度昏迷




獨生(shēng)子女保障


适用對象


1.凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女醫療保障且參保單位已經繳費(fèi)的員(yuán)工(gōng);

2.符合國家計劃生(shēng)育的婚生(shēng)子女。


保障範圍


凡适用對象的子女的門急診、住院費(fèi)用,均屬于本辦法的保障範圍。


子女醫療費(fèi)用理賠須知(zhī)


1.就診範圍: 中(zhōng)國大(dà)陸境内,醫保範圍内的市、區、縣二級(含)以上公立醫院(但不包括這些醫院的外(wài)賓病區、特診病區病房、特需病區病房和高幹病房等同類病區或病房)。急診或搶救可以到任一(yī)家醫保指定的公立醫院就診治療,但複診時須到當地二級(含)以上醫保指定公立醫院就診治療。

2.持卡就醫:凡參加社會醫保繳納者,門急診及住院必須按醫保規定持社(醫)保卡和就醫記錄手冊就醫,未使用醫保者将不予理賠。未參加上海醫保者隻能理賠上海醫保範圍的個人自負部分(fēn);

3.醫療費(fèi)給付标準:

1)被保障員(yuán)工(gōng)的子女(16周歲以下(xià))因門急診、住院發生(shēng)的診療費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、手術材料費(fèi),按上海醫保範圍給付個人自負部分(fēn)的50%;

2)住院期間少兒基金已支付的費(fèi)用,不重付複給付;

4.門急診藥量:

急性疾病三天,門診疾病七天,慢(màn)性疾病十四天,超過規定藥量費(fèi)用将不予理賠。

5.理賠所需資(zī)料:

◇ 填寫《子女醫療理賠申請單》(可至本頁置頂處下(xià)載);

◇ 病曆卡封面複印件、病史複印件(病史必須清晰記載就診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法,并加蓋醫師章或簽全名);

◇ 醫療費(fèi)收據原件(醫院證明、手寫收據或收據複印件無效),收據上收費(fèi)項目及收費(fèi)日期必須與病曆記錄一(yī)緻;

◇ 化驗單、檢查報告單複印件;

◇ 出院小(xiǎo)結複印件(住院治療);

◇ 住院期間費(fèi)用清單複印件(住院治療);

◇ 首次理賠需提交員(yuán)工(gōng)結婚證複印件,子女出生(shēng)證複印件。

6.申請理賠期限:

一(yī)般情況下(xià),自發生(shēng)就診醫療費(fèi)第二日起60天内應申請理賠,特殊情況可适當延長。

7.理賠有效期:

◇ 起算日以本公司收到貴單位支付的參保費(fèi)之日起算;

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)聘用關系之日起算;

◇ 保障計劃費(fèi)用由員(yuán)工(gōng)所在的參保單位按月向本公司支付,參保單位逾期超過60日未支付的,保障計劃終止。

我(wǒ)司設有30天免責期,在免責期間發生(shēng)的有關費(fèi)用,我(wǒ)司将不予理賠。


***每一(yī)保險年度内,門急診、住院醫療費(fèi)用設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定



不予理賠範圍


1.在不屬于醫保範圍和本手冊規定的醫院就診,如:各類康複醫院、中(zhōng)外(wài)合資(zī)醫院、特需(色)門診及各類增設服務項目、藥方坐堂門診、各級衛生(shēng)防疫站等等;

2.外(wài)配處方或自行購藥;

3.醫療收據原件遺失一(yī)律不可理賠,醫院證明或收據複印件均無效;

4.自理費(fèi)用(即爲自費(fèi)項目)不可理賠;

如:挂号費(fèi)、院外(wài)會診費(fèi)、病曆卡工(gōng)本費(fèi)、出診費(fèi)、給類檢查、治療的特需費(fèi)、加急費(fèi)、特需(色)門診的醫療費(fèi)(含診療費(fèi)、化驗檢查費(fèi)手術和用藥、治療等費(fèi)用)、就診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、空調費(fèi)、住院費(fèi)、觀察費(fèi)、護理費(fèi)、保暖費(fèi)、護工(gōng)費(fèi)、陪護費(fèi)、煎藥費(fèi)、送藥費(fèi)、中(zhōng)藥滋補膏方、手寫發票(piào)等。

5.下(xià)列疾病和治療不能理賠:

1)先天性疾病;

2)兒保體(tǐ)檢(驗血費(fèi)、口腔檢查費(fèi)、預防接種疫苗等費(fèi)用)、預防針(狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有疫苗);

3)交通事故、自殺、醫療事故及其他意外(wài)事故而發生(shēng)的醫療費(fèi)用;

4)各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高;

5)非病理性治療;驗光、配鏡、義齒(含樁冠、套冠、安裝義齒)、義眼、義肢、助聽(tīng)器、近視(屈光不正)檢查治療、漂白(bái)牙齒、洗牙、潔齒、矯正牙、雀斑、痤瘡(粉刺、青春痘)、面部色素沉着(黃褐斑)、黑痣、白(bái)發、植發、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜視、植牙、口腔裝畸、打鼾、平足、疤痕修複、各類元素、電(diàn)介質測定、智力檢測、發育遲緩(不良)、身材矮小(xiǎo)、肥胖、多動症、心理、行爲檢測、評估、治療、康複、功能鍛煉等等;

6)超過醫保規定的《藥品報銷範圍》以外(wài)用藥:如各種營養滋補作用藥、動物(wù)及動物(wù)髒器、中(zhōng)藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白(bái)類制品、部分(fēn)中(zhōng)藥材等;

7)各種醫療咨詢、心理咨詢、醫療鑒定、康複醫療費(fèi)、給類鑒定費(fèi)、驗傷費(fèi)等;

8)醫保規定以外(wài)的檢查治療: 臨床基因擴增PCR、正電(diàn)子掃描PET、電(diàn)子束CT、眼科準分(fēn)子激光治療儀、高分(fēn)辨多項顯微鏡(一(yī)滴血)、微電(diàn)極導向立體(tǐ)定向治療術、白(bái)癫瘋植皮、LAKE治療等大(dà)型醫療設備檢查、特殊腹腔鏡手術、氣功療法、營養療法等;

9)各種矯形、健美器具;如: 拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙(zhǐ)、助聽(tīng)器、各種磁療用品。眼鏡、牽引器等;

10)不可單獨收費(fèi)的一(yī)次性醫用材料。

6本手冊規定的其他不予理賠的情形或免責期内發生(shēng)的費(fèi)用。


子女托費(fèi)


适用對象

1.凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女托費(fèi)報銷且參保單位已經繳費(fèi)的員(yuán)工(gōng);

2.符合國家計劃生(shēng)育的婚生(shēng)子女。

子女托費(fèi)報銷須知(zhī)

1.遞交正規教育部門當月開(kāi)據的托費(fèi)收據原件,每月最高給付人民币50元;

2.子女托費(fèi)理賠所需資(zī)料:

◇ 填寫《子女托費(fèi)申請單》(可至本頁置頂處下(xià)載);

◇ 托費(fèi)發票(piào)原件

◇ 首次理賠需提交員(yuán)工(gōng)結婚證複印件,子女出生(shēng)證複印件。




住院補貼


适用對象


凡以團體(tǐ)形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇住院補貼保障且參保單位已經繳費(fèi)的中(zhōng)國籍員(yuán)工(gōng)。


保障範圍


适用對象醫保範圍内的市、區、縣二級(含)以上公立醫院(但不包括這些醫院的外(wài)賓病房、特需病房和高幹病房等同類病房)内的住院治療均屬于本辦法保障範圍。


保障期限及保障責任


1.理賠有效期:

1)起算日以本公司收到貴單位支付的參保費(fèi)之日起算;

2)失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中(zhōng)約定的參保單位終止或解除中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)聘用關系之日起算;

3)保障計劃費(fèi)用由中(zhōng)國員(yuán)工(gōng)所在的參保單位按月向本公司支付,參保單位逾期超過60日未支付的,保障計劃終止。

1.在保障有效期内,每一(yī)保障年度,适用對象一(yī)次或多次因疾病住院治療累計在180天内,每天依參保選項分(fēn)别給付人民币100元或150元(根據貴單位所選保障金額決定給付金額)住院補貼保障金。

住院補貼保障計劃申領須知(zhī)

1)住院補貼應在出院第二日起的60天内向本公司提出申請;

2)所需材料爲: 

◇ 填寫《住院補貼申請單》;

◇ 出院小(xiǎo)結複印件;

◇ 住院期間費(fèi)用清單複印件。

我(wǒ)司設有30天免責期,在免責期間發生(shēng)的有關費(fèi)用,我(wǒ)司将不予理賠。


免除責任


1.不屬于醫保範圍和本手冊規定的醫院或病房就醫;

1)各類康複醫院、聯合診所、中(zhōng)外(wài)合資(zī)醫院、民辦醫院、家庭病房、私人診所、外(wài)賓病房、貴賓病房、特需、特色等特殊病房的住院醫療費(fèi)用;

2)凡入住不符合醫保規定的醫院或病房者不享受住院補貼,入住觀察室者不享受住院補貼;

2.各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院;

3.各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等的住院;

4.非病理性的住院治療;

5.參加醫保的适用對象未持(醫)保卡住院結算的;

6.本手冊規定的其他不予理賠的情形或免責期内發生(shēng)的費(fèi)用。





人身意外(wài)險


意外(wài)(除交通)死亡40萬,交通意外(wài)死亡20萬,疾病死亡10萬。





員(yuán)工(gōng)團體(tǐ)綜合保障計劃介紹



公司結合上海市醫保新政策,推出了員(yuán)工(gōng)團體(tǐ)綜合保障計劃。本保障計劃綜合了目前上海保險市場推出的各類醫療險種,根據政府對職工(gōng)醫療保險的規定,覆蓋了員(yuán)工(gōng)及子女的醫療需求。具體(tǐ)内容如下(xià):

人身保障:意外(wài)(除交通)死亡RMB40萬,交通意外(wài)死亡RMB20萬,疾病死亡RMB10萬。

醫療保障:門急診:在保障責任有效期間内,适用對象因疾病所發生(shēng)的門急診醫療費(fèi)用,符合上海醫保範圍内個人自負部分(fēn)給付100%,設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定(20種疾病除外(wài))。

住院:在保障責任有效期内,參加上海醫保的适用對象,持卡就醫者,符合上海醫保範圍内個人自負部分(fēn)給予100%;未參加上海醫保的适用對象,按照上海醫保範圍,給付符合上海醫保範圍的起付标準金額及超起付标準以上15%自負部分(fēn)費(fèi)用。


女性被保險人符合國家計劃生(shēng)育法規條件下(xià)所支出的醫療費(fèi)用并屬于保險責任範圍内的費(fèi)用,本公司按100%的比例賠償。未參加上海醫保的适用對象,符合計劃生(shēng)育的分(fēn)娩住院費(fèi)用,按照上海醫保規定,給付15%的個人自負部分(fēn)。封頂5000元。


重大(dà)疾病:二十種疾病發生(shēng)的醫療費(fèi)用,符合上海醫保範圍内的個人自負部分(fēn)給付100%。

住院補貼:住院治療按每天100 – 150元補貼,年累計不超過180天。

子女保障: 16周歲以下(xià)的,符合國家計劃生(shēng)育規定的子女的門急診、住院費(fèi)用,符合上海醫保範圍内的個人自負部分(fēn)給付50%(“少兒基金”賠付費(fèi)用除外(wài)),設封頂限額,具體(tǐ)限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定。子女托費(fèi)按規定予以報銷,每月不高于50元。住院補貼:住院治療按每天100 – 150元補貼,年累計不超過180天。

體(tǐ)檢保健: 每年一(yī)次到指定醫院體(tǐ)檢。

培訓慰問: 節日慰問,中(zhōng)秋禮盒,聯誼活動,生(shēng)日禮券,季度電(diàn)影等。

藥房購藥: 藥房購買藥品,憑藥房商(shāng)業發票(piào)規定金額内報銷,每月10元。


*** 上述标準供參考,具體(tǐ)按聘用單位與我(wǒ)司的約定賠付。 若您希望了解具體(tǐ)内容,可聯系相關客服人員(yuán)進行咨詢。






體(tǐ)檢保健


每年一(yī)次到指定醫院體(tǐ)檢。


培訓慰問


節日慰問,中(zhōng)秋禮盒,聯誼活動,生(shēng)日禮券等。





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